Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das Jahr 2013 - Anpassung des Behandlungsbedarfs; Morbiditätsniveau; Prinzip der Vorjahresanknüpfung; Schiedsamt; Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Vertragsärztliche Versorgung

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• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (7)

• BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Voraussetzungen für eine Festsetzung …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 16/13

  Dies habe das Bundessozialgericht (BSG) mit seinem Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - ausdrücklich bestätigt.

  Er sei entgegen der vom BSG im Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - vertretenen Auffassung davon ausgegangen, dass bei der Anpassung nach § 87a Abs. 4 Satz 1 SGB V nicht nur jahresbezogene Veränderungen berücksichtigt werden dürften.

  Die Kläger zu 2. bis 7. sind berechtigt, den auf der Grundlage des § 89 Abs. 1 SGB V ergangenen Beschluss des Beklagten im Wege einer kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG anzugreifen, um einen neuen Schiedsspruch zu erreichen (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 20; Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 21/11 R - juris RdNr. 20; Urteil vom 16.07.2003 - B 6 KA 29/02 R - juris RdNr. 20).

  Aus der Eigenart der Tätigkeit des Schiedsamts, das bei der Vertragsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des Schiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 21; Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 21/11 R - juris RdNr. 21).

  Seine Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 36 m.w.N.).

  Sie sind nur daraufhin zu überprüfen, ob das Schiedsamt den von ihm zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und ob dieser Sachverhalt zutrifft, ob der Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lässt und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d.h. insbesondere zwingende rechtliche Vorgaben beachtet hat (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 36; Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 46/13 R - juris RdNr. 27).

  (2) Die Regelung des § 87a Abs. 4 Satz 1 SGB V geht nach ihrem eindeutigen Wortlaut (so BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 39) nicht davon aus, dass der Behandlungsbedarf jährlich neu zu vereinbaren ist, sondern dass eine "Anpassung des Behandlungsbedarfs" auf Basis des im KÄV-Bezirk insgesamt für das Vorjahr vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarfs vereinbart werden muss ("aufsetzend auf").

  Der Gesetzgeber hatte sich also bei der am 01.01.2012 mit dem GKV-VStG in Kraft getretenen Neufassung des § 87a Abs. 4 SGB V - aber auch schon bei der Erstfassung durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) vom 26.03.2007 (BGBl. I. S. 378) - erkennbar an dem vom BSG bereits zu § 85 Abs. 3 SGB V in der bis 31.12.2006 geltenden Fassung entwickelten Prinzip der Vorjahresanknüpfung orientiert (vgl. BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 40).

  (3) Vor allem folgt aus der Formulierung "insbesondere Veränderungen" in § 87a Abs. 4 Satz 1 SGB V nicht, dass der Behandlungsbedarf zwar "insbesondere", jedoch nicht allein nach den Veränderungen im Vergleich zum Vorjahr neu festgesetzt werden kann (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 42).

  Ungeachtet dessen kann keinem Zweifel unterliegen, dass eine gesetzlich festgelegte Gesamtvergütung eine geeignete Basis für die Anpassung der Vergütung im Folgejahr darstellt bzw. ihr sogar eine höherer Rang zukommen muss als eine Vereinbarung der Gesamtvertragsparteien (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 44).

  Diese Regelung stellt wiederum - an § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 SGB V anknüpfend - klar, dass nur eine Vereinbarung zur "jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur" zu treffen ist und damit auf der Grundlage von Morbiditätskriterien gerade keine Neubestimmung des Behandlungsbedarfs vorgenommen werden darf (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 46).

  Im Gegenteil heißt es, dass es - wie bisher - nur um weitere Kriterien zur Bemessung der "Veränderung des ambulanten Behandlungsbedarfs" im Vergleich zum Vorjahr gehe, also nicht um eine Grundlage zur Neubestimmung des Behandlungsbedarf (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 46).

  Auch dies spricht dagegen, dass die regionalen Vertragspartnern im Vergleich zur bisherigen Rechtslage neue Befugnisse mit der Möglichkeit eines Abweichens vom Prinzip der Vorjahresanknüpfung zur weiteren Anhebung des Vergütungsniveaus, insbesondere zur Angleichung desselben an einen höheren bundesweiten Durchschnitt, erhalten sollten (vgl. BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 52, unter Hinweis auf eine Kostenschätzung der Bundesregierung in BT-Drs. 17/7735, S. 4;… vgl. nunmehr auch BT-Drs. 18/4095, S. 60 zu Mehrausgaben aufgrund des neuen § 87a Abs. 4a SGB V).

  (6) Es ist des Weiteren kein Zusammenhang zwischen dem nach § 87a Abs. 4 SGB V zu vereinbarenden Behandlungsbedarf und den Regelungen zum RSA gemäß § 266 SGB V in der Weise herstellbar, dass der Behandlungsbedarf unabhängig von einer Anknüpfung an das Vorjahr neu zu definieren wäre (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 48).

  Demgegenüber existieren für das Jahr 2013 keinerlei Regelungen zur Neubestimmung des Behandlungsbedarfs auf der Grundlage von Daten zur Morbidität oder zur Angleichung unterschiedlich hoher Gesamtvergütungen pro Versicherten in den einzelnen KÄV-Bezirken (vgl. BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 50).

  Der Gesetzgeber hatte nach dem Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) ursprünglich vorgesehen, dass sich die Gesamtvergütungen ab dem Jahr 2007 an der Morbidität der Versicherten orientieren sollten und dabei dem Bewertungsausschuss gemäß § 85a Abs. 5 Satz 1 SGB V in der bis 31.03.2007 geltenden Fassung nicht nur die Entwicklung eines Verfahrens "zur Bestimmung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur" (Nr. 3), sondern auch die Entwicklung eines Verfahrens "zur Bestimmung der Morbiditätsstruktur und des damit verbundenen Behandlungsbedarfs" (Nr. 1) aufgegeben (vgl. dazu BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 51).

  Erst recht kann nicht den Übergangsregelungen des § 87c Abs. 4 SGB V in der Fassung des GKV-WSG für die Jahre 2009 und 2010 sowie des § 87d Abs. 2 SGB V in den jeweiligen Fassungen des GKV-FinG und des GKV-VStG für die Jahre 2011 und 2012 eine Einschränkung des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung entnommen werden (vgl. BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 53).

  Schließlich bestätigt die Entstehungsgeschichte des § 87a SGB V auch, dass die vom Beklagten mit der angegriffenen Festsetzung gemäß Nr. 1.1 des Schiedsspruchs im Ergebnis beabsichtigte Angleichung der Gesamtvergütungen im Bezirk der Klägerin zu 1. an das Vergütungsniveau anderer KÄV-Bezirke bzw. an einen bundesweiten Durchschnitt kein zulässiges Kriterium für die Anpassung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs. 4 SGB V sein kann (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 55).

  (9) Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber mit dem vorstehend dargestellten Regelungskonzept für das Jahr 2013 seinen Gestaltungsspielraum überschritten haben könnte, sind nicht gegeben und auch nicht vom Beklagten oder der Klägerin zu 1. geltend gemacht worden (dazu BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 56).

  (10) Die vorliegend von den Klägern zu 2. bis 7. angegriffene Festsetzung des Beklagten unterscheidet sich qualitativ nicht von der vom BSG im Urteil 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - beanstandeten Festsetzung des Landesschiedsamts Sachsen-Anhalt.

• BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 46/13 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Mängelgutachten - Zulässigkeit der …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 16/13

  Sie sind nur daraufhin zu überprüfen, ob das Schiedsamt den von ihm zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und ob dieser Sachverhalt zutrifft, ob der Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lässt und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d.h. insbesondere zwingende rechtliche Vorgaben beachtet hat (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 36; Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 46/13 R - juris RdNr. 27).

  Dies war sowohl in dem Fall des Landesschiedsamts Sachsen-Anhalt (+ 2,6931 % - vgl. BSG, Urteil 13.08.2014 - B 6 KA 46/13 R - juris RdNr. 7), wie auch vorliegend (+1,29 %) der Fall.

• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 21/11 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Schiedsamt - Honorarvertrag für das Jahr 2009 - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 16/13

  Die Kläger zu 2. bis 7. sind berechtigt, den auf der Grundlage des § 89 Abs. 1 SGB V ergangenen Beschluss des Beklagten im Wege einer kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG anzugreifen, um einen neuen Schiedsspruch zu erreichen (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 20; Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 21/11 R - juris RdNr. 20; Urteil vom 16.07.2003 - B 6 KA 29/02 R - juris RdNr. 20).

  Aus der Eigenart der Tätigkeit des Schiedsamts, das bei der Vertragsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des Schiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 21; Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 21/11 R - juris RdNr. 21).

 
• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 42/04 R

  Vertragszahnarzt - Reduzierung der Gesamtvergütung durch gesetzliche Regelung für …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 16/13

  Eine Intervention des Gesetzgebers muss für die Folgevereinbarungen wirksam bleiben (vgl. schon BSG, Urteil vom 27.04.2005 - B 6 KA 42/04 R - juris RdNr. 16).
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 29/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - jährliche Veränderung der Gesamtvergütungen - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 16/13

  Die Kläger zu 2. bis 7. sind berechtigt, den auf der Grundlage des § 89 Abs. 1 SGB V ergangenen Beschluss des Beklagten im Wege einer kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG anzugreifen, um einen neuen Schiedsspruch zu erreichen (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris RdNr. 20; Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 21/11 R - juris RdNr. 20; Urteil vom 16.07.2003 - B 6 KA 29/02 R - juris RdNr. 20).
• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 29/07 R

  Vertragszahnärztliche Versorgung - West-Ost-Transfer - Gesamtvergütungsanteile in …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 16/13

  Ferner sind diese Kriterien nicht mehr im Gesetz abschließend geregelt (…BSG, a.a.O., juris RdNr. 40; vgl. "insbesondere" in § 87a Abs. 4 Satz 1 SGB V), was im Gegensatz zur Rechtslage nach § 85 Abs. 3 SGB V in der bis 31.12.2006 geltenden Fassung steht (z.B. BSG, Urteil vom 09.04.2008 - B 6 KA 29/07 R - juris RdNr. 14).
• BSG, 19.03.1997 - 6 RKa 36/96

  Erhöhung der Gesamtvergütung für 1993 niedriger als Grundlohnsummenanstieg, …

  Auszug aus LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 16/13

  Die Festsetzung des Vertragsinhalts - hier einer Regelung zur Ermittlung der MGVen nach § 84 Abs. 3 Satz 1 SGB V für das Jahr 2013 - stellt einen Verwaltungsakt dar, den die Vertragspartner zulässigerweise im Klagewege angreifen können, wenn sie substantiiert geltend machen und geltend machen können, der Schiedsspruch sei rechtswidrig (vgl. schon BSG, Urteil vom 19.03.1997 - 6 RKa 36/96 - juris RdNr. 14).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.06.2017 - L 11 KA 50/16

  Vergütung für vertragszahnärztliche Leistungen; Lineare Anhebung der Punktwerte; …

  Demzufolge beeinflusst die Morbiditätsentwicklung die jeweilige Morbiditätsstruktur (hierzu auch BSG, Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 38/15 R - Urteil vom 15.06.2016 - B 6 KA 27/15 R - LSG Sachsen, Urteil vom 09.12.2015 - L 8 KA 16/13 KL -) und damit die Versichertenstruktur.

  In seinem Urteil vom 09.12.2015 - L 8 KA 16/13 KL - hat das LSG Sachsen offengelassen, ob der Schiedsspruch bereits deswegen aufzuheben ist, weil die Höhe der Anpassung nicht erkennbar begründet war.